圖26. 病變切除后，顯示被壓榨的失常組織。滑車(chē)神經(jīng)及包繞它的蛛網(wǎng)膜與腫瘤下極的包膜粘連緊密，這層蛛網(wǎng)膜需小心腸解決以使腫瘤與神經(jīng)松開(kāi)（圖片由Tew，van Loveren，Keller重繪）。

DOI: https://doi.org/20.28802/nsatlas.v6.ch08.2

這些臨近解剖結(jié)構(gòu)為后連合、胼胝體和韁連合。大腦內(nèi)靜脈與基底靜脈會(huì)分解大腦大靜脈，最終匯入直竇。松果體區(qū)腫瘤普通由頭緒膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和頭緒膜后外側(cè)動(dòng)脈（lateral posterior choroidal artery，LPChA）的分支供血，而這些供血?jiǎng)用}與胼周動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈以及四疊體動(dòng)脈有多重吻合。

松果體區(qū)地位深在，周?chē)茇S富，給手術(shù)帶來(lái)了應(yīng)戰(zhàn)。在Selectionof Operative Corridor章節(jié)將會(huì)進(jìn)一步探討該區(qū)域的一些手術(shù)入路。

手術(shù)解剖

圖4. 對(duì)于有些患者，術(shù)前細(xì)心評(píng)價(jià)深部靜脈系統(tǒng)是無(wú)好處的。如圖所示為一例未成熟畸胎瘤患者，術(shù)前CT血管成像揭示大腦大靜脈及其屬支位于腫瘤后方（藍(lán)色箭頭）。這種靜脈結(jié)構(gòu)使得咱們不能采用露出更好的小腦上入路，而枕部經(jīng)天幕入路更為適合。

此外，患者可出現(xiàn)腦干或小腦受壓體現(xiàn)，包括Parinaud綜合征（中腦頂蓋綜合征），即雙眼上視不能、眼瞼收縮、匯合性眼球震顫以及瞳孔光反射隱沒(méi)但調(diào)理反射存在；腦積水影響下丘腦而導(dǎo)致的內(nèi)分泌性能阻礙則稀有；有時(shí)，生殖細(xì)胞瘤侵犯第三腦室底部可惹起尿崩癥。

圖6. 本圖總結(jié)了松果體區(qū)的幾種典型的手術(shù)入路。左圖a所示為幕下小腦上入路，b所示為枕部經(jīng)天幕入路；右圖a所示為最罕用的幕下小腦上中線(xiàn)入路，而筆者更青眼于b所示的旁正中入路，c所示為枕部經(jīng)天幕入路（圖片來(lái)自AL Rhoton，Jr）。

圖24. 接上去就遵照腫瘤顯微切除的基本準(zhǔn)則，即囊內(nèi)減壓、阻斷供血，然后停止包膜外切除?？蓪?duì)腫瘤包膜電凝止血，取幾塊體積較大的組織送病檢，由于該部位的腫瘤種類(lèi)多，再加上沒(méi)有可靠的術(shù)前診斷方法，在腫瘤全切之前，需求病理科醫(yī)師準(zhǔn)確的剖析術(shù)中病理，而冰凍切片結(jié)果在咱們嘗試踴躍切除腫瘤之前是至關(guān)重要的。

Al-Mefty O. Operative Atlas of Meningiomas. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2008.

松果體區(qū)可發(fā)生多種良性和惡性腫瘤，次要分為四大類(lèi)：生殖細(xì)胞腫瘤、松果體本質(zhì)腫瘤、膠質(zhì)瘤和其余腫瘤，如腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、頭緒叢乳頭狀瘤、化學(xué)感受器瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤。

圖22. 手術(shù)視角進(jìn)一步下移。經(jīng)過(guò)手持吸引器動(dòng)態(tài)牽拉，推開(kāi)小腦山頂，齊全裸露腫瘤，這樣能將固定牽拉形成的周?chē)M織傷害最小化。松解籠罩腫瘤后方包膜的蛛網(wǎng)膜，此時(shí)，深部靜脈通常并不出現(xiàn)，由于他們?cè)诒硞?cè)和外側(cè)。假設(shè)沒(méi)有對(duì)深部靜脈停止術(shù)前評(píng)價(jià)，需留意大腦大靜脈能夠偶爾在腫瘤包膜后方或包膜內(nèi)，術(shù)者該當(dāng)對(duì)這些靜脈保持警惕。

松果體區(qū)腫瘤手術(shù)入路的探求考驗(yàn)了早期神經(jīng)外科先輩們的信念，直到20世紀(jì)初才出現(xiàn)相干的報(bào)道。Sir Victor Horsley、Brunner和Schloffer是松果體區(qū)手術(shù)入路的初探者，但均以失敗或播種甚小而告終；直到2024年，Oppenheim和Krause勝利切除了一例松果體區(qū)腫瘤。2022年，Walter Dandy在對(duì)小狗停止平安性驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)后報(bào)道了4例經(jīng)胼胝體入路切除松果體區(qū)腫瘤的病例。

圖26. 圖示為幕下小腦上（左側(cè)）旁正中入路進(jìn)入松果體區(qū)的手術(shù)通道。為了聯(lián)結(jié)幕上入路，天幕能夠被切開(kāi)。然而這種直接的手術(shù)通道能夠會(huì)使術(shù)者迷失方向。

試驗(yàn)室反省包括腦脊液β-HCG、PLAP（胎盤(pán)堿性磷酸酶）和AFP程度，有助于甄別各種生殖細(xì)胞腫瘤。當(dāng)AFP降低時(shí)，應(yīng)疑心卵黃囊瘤和未成熟畸胎瘤；β-HCG降低揭示絨毛膜癌，但胚胎性癌和生殖細(xì)胞瘤也可出現(xiàn)β-HCG降低（相對(duì)少見(jiàn)）。值得留意的是，當(dāng)無(wú)AFP或β-HCG降低時(shí)亦不能齊全掃除生殖細(xì)胞瘤或胚胎性癌；在腫瘤全切前需獲得術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果以指點(diǎn)下一步手術(shù)。此外，有些混合性生殖細(xì)胞瘤可表達(dá)多種腫瘤標(biāo)志物（見(jiàn)表2）。PLAP可用于免疫組化檢測(cè)，但與腦脊液PLAP的臨床意義不一樣。

2082年，Stein沿用了Krause的幕下小腦上入路，在顯微鏡下實(shí)現(xiàn)了6例松果體區(qū)占位病變的切除，致殘率低且手術(shù)死亡率為0。這項(xiàng)勝利又鼓舞著神經(jīng)外科醫(yī)師重新探求其余進(jìn)入松果體區(qū)的手術(shù)入路，包括幕上入路等。

Ellis J, Moise G, Bruce J. Meningiomas of the third ventricle and pineal region, in Demonte F, McDermott M, Al-Mefty O (eds): Al-Mefty’s Meningiomas, 2nd ed. New York: Thieme; 2022:424

點(diǎn)睛之筆

圖6. 圖示為幕下小腦上中線(xiàn)入路和枕部經(jīng)天幕入路進(jìn)入松果體區(qū)和三腦室后部的比較。第2排為側(cè)腦室解剖與松果體區(qū)的關(guān)系（上面觀(guān)），留意穹隆體部的地位和靜脈解剖（右圖穹隆被向后牽拉）；第2排為枕部經(jīng)天幕入路露出血管解剖和滑車(chē)神經(jīng)的地位；第4排為幕下小腦上中線(xiàn)入路露出的靜脈結(jié)構(gòu)，包括枕內(nèi)靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈和小腦中腦裂靜脈（圖片來(lái)自AL Rhoton，Jr）。

松果體區(qū)腫瘤術(shù)前該當(dāng)細(xì)心評(píng)價(jià)手術(shù)指征，可能非手術(shù)治療的腫瘤則不思考手術(shù)。

術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)室察看24-48小時(shí)，需細(xì)心且勤快地停止神經(jīng)系統(tǒng)查體。因?yàn)橛|及腦干的操作，患者臨時(shí)性的蘇醒并不稀有。

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局部患者術(shù)后出現(xiàn)眼球靜止阻礙，尤其是上視和集聚不能，雖然這些癥狀通常是一過(guò)性的，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)隱沒(méi)。這些并發(fā)癥更常見(jiàn)于在術(shù)前癥狀停止性加重、術(shù)前承受過(guò)放療和侵襲性腫瘤的患者。

手術(shù)指征

Supracerebellar Approach- Expanding the Operative Corridor

（編譯：馮亮；審校：徐濤）